본인일부부담금 산정특례에 관한 기준- 2024.12.27. 개정

본인일부부담금 산정특례란?

2025년 개정 기준과 만성신부전 환자의 적용 사례까지 쉽게 정리

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준

✅ 왜 알아야 할까요?

2025년 1월 1일부터, 보건복지부고시 제2024-275호에 따라
본인일부부담금 산정특례 기준이 새롭게 개정됩니다.
이 기준은 희귀질환, 중증난치질환, 만성질환 환자들에게
의료비 부담을 줄여주는 중요한 제도입니다.

 

📌 산정특례란?

‘본인일부부담금 산정특례’란
입원이나 외래 진료 시 본인이 부담해야 할 금액을 낮춰주는 제도입니다.

일반 진료에서는 보통 본인 부담이 30~60% 수준이지만,
산정특례 대상자로 등록되면 진료비의 10%만 부담하면 됩니다.

 

📋 개정 내용 요약 (2025년부터 적용)

항   목	개정내용
시행일	2025년 1월 1일
고시명	보건복지부고시 제2024-275호
대상	희귀질환자, 중증난치질환자, 만성질환자
적용 범위	외래 진료, 입원 진료, 고가 의료장비 이용 시

 

🧠 만성신부전 환자의 산정특례 적용 사례

이번 개정안에서는 만성신부전증 환자의 경우
아래 진료 항목에 대해 진료비의 10%만 부담하도록 명시되어 있습니다:

 

✅ 인공신장투석을 받는 날의 외래 진료
✅ 해당 시술 관련 입원 진료
✅ 투석 관련 시술·수술에 대한 진료

 

예시) 김씨(65세)는 주 3회 인공신장투석을 받고 있으며,
투석 당일 외래 진료비가 10만 원이라면 실제 부담 금액은 **1만 원(10%)**입니다.

   => (주의사항) 투석당일 투석받은 병원에서 "투석확인서"를 받아 외래 진료시 제시해야 합니다.

 

 

📑 공식 기준 참고

📁 보건복지부 고시 내용

• 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」
• 고시 번호: 제2024-275호 (2024.12.27 개정)
• 시행일: 2025.01.01

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준_20241227.hwp

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해당 고시의 "제5조 및 [별표4의2]"에 중증난치질환자의 산정특례 세부 내용이 정리되어 있습니다.

[별표 4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상(제5조 관련).hwp

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💬 자주 묻는 질문

 

Q. 투석 외에 다른 만성질환도 해당하나요?
→ 네, 장기이식, 지속적 복막투석, 희귀·난치 질환 등도 포함됩니다.

 

Q. 산정특례 대상자는 어떻게 등록하나요?
→ 담당 의료기관을 통해 진단서 제출 후 건강보험공단에 등록 신청이 필요합니다.

 

📌 결론

✅ 만성신부전증 환자가 투석 치료를 받는 경우,
당일 외래 진료나 관련 입원 치료비의 10%만 부담하면 됩니다.

 

이 제도를 잘 이해하고 등록하면,
의료비 부담을 획기적으로 줄일 수 있는 제도적 혜택을 누릴 수 있습니다.

 

👉 (참고) 발췌: 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 

 

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준

[ 시행 2025.01.01. ] [ 보건복지부고시 제2024-275호 2024.12.27. 개정 ]

 

 제1조 (목적)

이 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준은 「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항의 본인일부부담금에 관하여 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

 

(중략)

 

제5조 (희귀질환 및 중증난치질환자 산정특례 대상)

영 제19조제1항 별표2 제3호 나목2)에 의한 요양급여(당일 발행한 처방전으로 약국 또는 한국희귀 · 필수의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함)로 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비 사용의 경우를 포함한다)시 요양급여비용총액의 100분의 10 또는 영 별표2 제2호 가목의 산식에 따라 계산한 금액의 100분의 10에 해당하는 금액을 부담하는 희귀질환 대상은 별표4와 같고 중증난치질환은 별표4의2와 같다.

 

(중략)

 

[별표4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상 (제5조 관련)

- 제7조에 따라 산정특례 대상으로 등록된 중증난치질환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 인체면역결핍바이러스질환B20～B24)은 등록에서 제외함.

 

구분	상병명	상병코드	특정기호
1	만성신부전증환자의 경우
	인공신장투석 실시 당일 외래진료, 해당 시술 관련 입원진료 또는 인공신장투석을 위한 시술·수술 관련 진료		V001
	계속적 복막관류술 실시, 복막관류액 수령 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료		V003
3	장기이식 환자의 경우
	신 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료		V005